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メール予約用問診票

INTERVIEW SHEET

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今薬を飲んでいますか？ 　 ※当院にいらっしゃる際にお薬手帳をお持ちください
飲み薬、塗り薬等のアレルギーの有無 　
薬品以外のアレルギー
女性の方へ
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ご希望の診察日必須 年 月 日
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その他ご要望等
※ 下部の送信ボタンを押していただき仮予約となります。後日当院より確認のご連絡をさせていただき最終決定とさせていただきます。 ※ 診療状況によりご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。 ※ メールでの当日のご予約はお断りさせていただいております。お急ぎの場合は直接お電話にてご連絡ください。