岩田歯科医院

メール予約用問診票

INTERVIEW SHEET

下記のフォームから診療のご予約が可能です。
メールでのご予約は「仮予約」となります。
後日当院より確認のご連絡をさせていただき「本予約」となりますのでご留意ください。
お時間帯によってはご希望に添えないことがございます。
前々日~当日での診察をご希望の場合は直接医院へお電話にてご連絡をお願いいたします。

診療時間表 月・水・金:10:00〜13:30、15:00〜19:00 火:(午前訪問診療)15:00〜19:00 木:(午前午後、訪問診療) 土:10:00〜14:00 日祝:休診

下記項目をご入力の上、「送信」ボタンを押してください。

    患者さま情報をご入力ください。

    来院されたことがありましたら診察券番号を記載してください。

    症状などをお聞かせください。

    今までにかかったことのある病気

    今薬を飲んでいますか?

    ※お飲みになっている際はお薬手帳をお忘れにならないようにお願いいたします。

    過去1年以内に注射のお薬はしていますか?

    飲み薬、塗り薬、注射などでアレルギーを起こしたことはありますか?

    女性の方へ

    現在妊娠していますか?


    ※妊娠何ヶ月目でしょうか?

    診察希望日時

    ※ 日曜・祝日はお選びいただけません。その他の診療時間は下記の表をご覧ください。

    ご注意

    ※ こちらのフォームでのご予約は「仮予約」となります。後日当院より確認のご連絡をさせていただき「本予約」となりますのでご留意ください。

    ※ お時間帯によってはご希望に添えないことがございます。

    ※ 前々日~当日での診察をご希望の場合は直接医院へお電話にてご連絡をお願いいたします。

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