メール予約用問診票 INTERVIEW SHEET 下記のフォームから診療のご予約が可能です。メールでのご予約は「仮予約」となります。後日当院より確認のご連絡をさせていただき「本予約」となりますのでご留意ください。お時間帯によってはご希望に添えないことがございます。前々日~当日での診察をご希望の場合は直接医院へお電話にてご連絡をお願いいたします。 下記項目をご入力の上、「送信」ボタンを押してください。 患者さま情報をご入力ください。 氏名必須 フリガナ必須 生年月日必須 郵便番号必須 都道府県必須 市区町村以降の住所必須 電話番号必須 メールアドレス必須 来院されたことがありましたら診察券番号を記載してください。 症状などをお聞かせください。 どうなさいましたか?必須 今までにかかったことのある病気 心臓病腎臓病肝臓病ぜんそく脳血管疾患白血病高血圧糖尿病金属アレルギー消化器疾患(潰瘍)骨粗しょう症ウイルス性肝炎(A型、B型、C型)HIVその他の病気、感染症など ※ 今薬を飲んでいますか? 飲んでいない飲んでいる※※お飲みになっている際はお薬手帳をお忘れにならないようにお願いいたします。 過去1年以内に注射のお薬はしていますか? していないしている※ 飲み薬、塗り薬、注射などでアレルギーを起こしたことはありますか? ないある※ 女性の方へ 現在妊娠していますか? している ※していないわからない ※妊娠何ヶ月目でしょうか? 診察希望日時 ご希望の診察日必須 ※ 日曜・祝日はお選びいただけません。その他の診療時間は下記の表をご覧ください。 ご希望の診察時間必須 その他ご要望 入力内容をご確認いただき、チェックを入れてください。 ご注意 ※ こちらのフォームでのご予約は「仮予約」となります。後日当院より確認のご連絡をさせていただき「本予約」となりますのでご留意ください。 ※ お時間帯によってはご希望に添えないことがございます。 ※ 前々日~当日での診察をご希望の場合は直接医院へお電話にてご連絡をお願いいたします。 上記の内容にご了解いただけましたらチェックを入れて送信ボタンを押してください。 個人情報の取扱い(プライバシーポリシー)について(別タブが開きます)