重要事項説明書

DISCLOSURE STATEMENT

1. クリニックの概要

歯科医院名

　岩田歯科医院

所在地　

　〒１４３－００１１　東京都大田区大森本町２－３２－３

連絡先

　 Tel　０３－３７６１－６１０６

　 Fax　０３－３７６１－６１８４

在宅療養支援歯科診療所２届出医療機関

院長　岩田　悠

2. 事業所の職員体制

歯科医師　２名

歯科衛生士　２名

歯科技工士　２名

歯科助手・事務　３名

3. 通常のサービスの提供日・時間

サービスの提供日

　毎週　火AM　木AM・PM　土PM

サービスの提供時間

　AM：９：３０～１３：００　

　PM：１４：００～１８：００

＊ご利用者様の身体状況や介護状況に応じて適宜急患対応等を行っています。

＊地震、災害等で交通機関の停止または道路が使用できない状態が起きた場合、自然災害等やむを得ない事情により訪問を中止させていただく場合があります。

＊休日、祝日などにより歯科医師、歯科衛生士等の人員の状況のため診療予定日または時間を変更させていただく場合がございます。

4. 個人情報の任意性

当院の個人情報取得に応じるか否かはすべて任意です。当院のサービスを利用するにあたり、それぞれ必要となる利用者の個人情報に関わる項目を提供いただかない場合は、当該サービスの全部または一部を受けられないことがあります。

5. 介護サービス提供可能地域

本医療機関より１６ｋｍ以内
＊１６ｋｍを超えた場合これらのサービスを提供することはできませんのでご承知おきください。

6．お問い合わせ窓口

サービスに関するご相談につきましては下記連絡先までお願いいたします。

受付時間
月・水・金　１０：００～１３：００　１５：００～１８：３０
火　　　　　１５：００～１８：３０
土　　　　　１０：００～１３：３０

Tel ０３－３７６１－６１０６
Fax ０３－３７６１－６１８４

7．事故時の対応

　a.当医院はサービス提供の際にご利用者様のけが、体調の急変等が発生した場合、施設を通じてご家族様及び担当ケアマネジャーへの連絡等、適切な措置を迅速に行います。

　b.当医院は前項、およびそれに伴う処置等対応について記録いたします。